ALLEGATO A

MODELLO DA UTILIZZARE ESCLUSIVAMENTE PER INVIO CARTACEO/CD/CHIAVETTA USB DELLE PUBBLICAZIONI qualora non sia possibile allegarle alla domanda online.

AL DIRETTORE GENERALE
ESTAR - Ufficio Concorsi
Sezione Territoriale Centro
Via di San Salvi 12 Palazzina 14
50135 Firenze

Il sottoscritto COGNOME……………………………. NOME ….……………...………………….
Codice fiscale ………………………………………………………………………………………
 
a corredo della domanda di partecipazione alla selezione pubblica per il conferimento di n. 1 incarico della durata di cinque anni rinnovabile, a tempo determinato e con rapporto esclusivo, ad un Dirigente Medico nella disciplina di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica (Area di Sanità Pubblica) per la direzione della struttura complessa “U.F.C. Igiene Pubblica e Nutrizione Firenze 2” dell'Azienda Usl Toscana Centro (25/2023/SC), presentata on line, invia le pubblicazioni di cui all’elenco allegato.
La ricevuta della raccomandata/pacco/corriere relativa al presente invio verrà allegata alla domanda online.

Distinti saluti

Luogo e data ___________________
			FIRMA	 					                                          						………………………………………………

Allegati:
1.	Elenco numerato delle pubblicazioni (da allegare anche alla domanda online)
2.	N. _____ pubblicazioni (numerate con la stessa numerazione indicata al punto 1)

N.B. NON SARANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE EVENTUALI DOMANDE DI PARTECIPAZIONE INVIATE IN MODALITA’ CARTACEA			

											ALLEGATO B

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)
(ad uso della commissione)

Il sottoscritto ….…………………….………………………………… …..……………………,   
nato a …………………………………..…………………………… il ……..……………………, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli   effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
I seguenti stati, fatti e qualità personali:
Laurea in  ……………………………………………………………………………………………
conseguita presso ………..……………………………………….. ………………………………
voto ……………………….. in data …………….……… ……………..

Specializzazione in  ……………………………………………………………………………
conseguita presso ………..……………………………………….. ……………………………
in data …………….……… …………………. …………………

Altro (es. Dottorato di ricerca, Master universitario) ……………………………………………
conseguito presso ………..……………………………………….. …………………………
in data …………….……… …………………………………….

Iscrizione all’albo dell’ordine dei _________________di ………………… n. posizione …………….. decorrenza iscrizione ……………………………………………….…

Tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le strutture dove è stata svolta l’attività:

	
	
Tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime

	

Posizione funzionale del candidato nelle strutture 

Esperienze lavorative e/o professionali:
Azienda / Ente (indicare esatta denominazione): ………………………………………………………
Tipologia (indicare se pubblico/privato/privato accreditato o convenzionato): ………………………
Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) …………………………….
Posizione funzionale e disciplina (indicare esatta denominazione, disciplina/settore scientifico-disciplinare in caso di servizio presso Università e tipologia del rapporto in caso di co co co e/o prestazione d’opera): ………………………………………………………………………...
A tempo indeterminato / a tempo determinato (cancellare l’ipotesi che non interessa)
A tempo pieno / a tempo definito ovvero impegno orario ridotto (indicare n. ore settimanali o percentuale): …………..
Ricorrono / non ricorrono (cancellare l’ipotesi che non interessa solo in caso di servizi presso SSN) le condizioni di cui all’art. 46 ultimo comma D.P.R. 761/1979

Competenze del candidato con indicazione di eventuali specifici ambiti di autonomia professionale con funzioni di direzione 

Azienda / Ente (indicare esatta denominazione): ……………………………………………………
Tipologia di incarico (barrare la voce che interessa): 

BARRARE	Tipologie di incarichi ai sensi CCNL 8/6/2000 e smi	barrare	NUOVE TIPOLOGIE incarichi ai sensi CCNL 19/12/2019	DATA INIZIO
DATA FINE
DENOMINAZIONE INCARICO	
	Incarico di direzione di struttura complessa Art. 27, comma 1, lett. a) 		Incarico di direzione di struttura complessa (art. 18, comma 1, par I, lett. a) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di direzione di struttura semplice Art. 27, comma 1, lett. b), nel caso in cui lo stesso sia stato formalmente qualificato come “incarico a valenza dipartimentale”		Incarico di direzione di struttura semplice a valenza dipartimentale o distrettuale (art. 18, comma 1, par I, lett. b) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di direzione di struttura semplice Art. 27, comma 1, lett. b) diverso da quello di cui alla riga precedente		Incarico di direzione di struttura semplice art. 18, comma 1, par I, lett. c) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. c), nel caso in cui lo stesso sia stato formalmente qualificato come “incarico di alta specializzazione”		Incarico professionale di alta specializzazione art. 18, comma 1, par II, lett. b) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. c) diverso da quello di cui alla riga precedente 		Incarico professionale, di consulenza, di studio e di ricerca, ispettivo, di verifica e di controllo art. 18, comma 1, par II, lett. c) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. d), i cui titolari hanno maturato i requisiti di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area IV e di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area III con riferimento alla sola dirigenza sanitaria e delle professioni sanitarie		Incarico professionale, di consulenza, di studio e di ricerca, ispettivo, di verifica e di controllo art. 18, comma 1, par II, lett. c) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. d), i cui titolari non hanno maturato i requisiti di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area IV e di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area III con riferimento alla sola dirigenza sanitaria e delle professioni sanitarie		Incarico professionale di base (art. 18, comma 1, par II, lett. d)
	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	

Soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina e effettuati in rilevanti strutture italiane o estere, di durata non inferiore a tre mesi, con esclusione dei tirocini obbligatori):
Struttura: ……………………………………………………………………………………………
Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) …………………………….
Attività svolte: ………………………………………………………………………………………

Attività didattica presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, laurea o specializzazione, ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario):  
Corso ………………………………………………………………………………………....................
Materia di insegnamento: ..........................………………………………………………………………
Struttura …....................................................................................................……….........................
Anno accademico ……………………………………..……… Ore annue di insegnamento/ore totali
 docenza n. ………………………

Partecipazione a corsi, congressi, convegni, e seminari anche effettuati all’estero, nonché le pregresse idoneità nazionali
Partecipazione ad attività di aggiornamento, convegni, seminari, etc:
Titolo del Corso ………………………………………………………………………………………..
Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento…......................................................................................
Data/e di svolgimento……………………………………..……… Ore complessive n. …………
Modalità di svolgimento (indicare se come uditore o come relatore; con esame finale o senza; se con ECM e quanti): ..........................……………………………………………………………………...
Pregresse idoneità Nazionali:
disciplina ………………………………………………………………………………………..
Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento…......................................................................................
Data/e di svolgimento……………………………………..……… Votazione. …………

Produzione scientifica, strettamente pertinente alla disciplina, pubblicata su riviste italiane o straniere, caratterizzate da criteri di filtro nell’accettazione dei lavori, nonché il suo impatto sulla comunità scientifica:
Pubblicazioni /abstract / poster / altro presentate (indicare se originale, copia conforme o altro):
Titolo: ………………………………………………………………………………………………
Autori …………………………………………………………………………………………………
Rivista scientifica / altro ……………………………………………………………………………
Originale/copia conforme/file PDF (cancellare le ipotesi che non interessano)

Il sottoscritto dichiara inoltre che le copie delle pubblicazioni eventualmente allegate sono conformi agli originali in suo possesso e che quanto dichiarato nella domanda e nel presente curriculum corrisponde al vero.

Luogo e data ……………………………………
                                  FIRMA
					                                     												             	………………………………………
ALLEGATO C

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’)
(da pubblicare sul sito internet)

Nota per la compilazione:
IL PRESENTE CURRICULUM SARA’ PUBBLICATO SUL SITO INTERNET DI ESTAR E/O SUL SITO INTERNET DELL’AZIENDA CHE PROCEDE AL CONFERIMENTO DELL’INCARICO, PERTANTO DOVRA’ AVERE LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:
- File in Formato aperto (.docx, .pdf aperto)
- Informazioni identiche a quelle del curriculum di cui all’allegato B
- Nessuna firma autografa
- Nessun dato personale e/o sensibile non pubblicabile

Il sottoscritto ….…………………….………………………………… …..……………………,   
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli   effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
I seguenti stati, fatti e qualità personali:
Laurea in  ……………………………………………………………………………………………
conseguita presso ………..……………………………………….. ………………………………
voto ……………………….. in data …………….……… ……………..

Specializzazione in  ……………………………………………………………………………
conseguita presso ………..……………………………………….. ……………………………
in data …………….……… …………………. …………………

Altro (es. Dottorato di ricerca, Master universitario) ……………………………………………
conseguito presso ………..……………………………………….. …………………………
in data …………….……… …………………………………….

Iscrizione all’albo dell’ordine dei _________________di ………………… n. posizione …………….. decorrenza iscrizione ……………………………………………….…

Tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le strutture dove è stata svolta l’attività:

	
	
Tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime

	

Posizione funzionale del candidato nelle strutture 

Esperienze lavorative e/o professionali:
Azienda / Ente (indicare esatta denominazione): ………………………………………………………
Tipologia (indicare se pubblico/privato/privato accreditato o convenzionato): ………………………
Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) …………………………….
Posizione funzionale e disciplina (indicare esatta denominazione, disciplina/settore scientifico-disciplinare in caso di servizio presso Università e tipologia del rapporto in caso di co co co e/o prestazione d’opera): ………………………………………………………………………...
A tempo indeterminato / a tempo determinato (cancellare l’ipotesi che non interessa)
A tempo pieno / a tempo definito ovvero impegno orario ridotto (indicare n. ore settimanali o percentuale): …………..
Ricorrono / non ricorrono (cancellare l’ipotesi che non interessa solo in caso di servizi presso SSN) le condizioni di cui all’art. 46 ultimo comma D.P.R. 761/1979

Competenze del candidato con indicazione di eventuali specifici ambiti di autonomia professionale con funzioni di direzione 

Azienda / Ente (indicare esatta denominazione): ……………………………………………………
Tipologia di incarico (barrare la voce che interessa): 

BARRARE	Tipologie di incarichi ai sensi CCNL 8/6/2000 e smi	barrare	NUOVE TIPOLOGIE incarichi ai sensi CCNL 19/12/2019	DATA INIZIO
DATA FINE
DENOMINAZIONE INCARICO	
	Incarico di direzione di struttura complessa Art. 27, comma 1, lett. a) 		Incarico di direzione di struttura complessa (art. 18, comma 1, par I, lett. a) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di direzione di struttura semplice Art. 27, comma 1, lett. b), nel caso in cui lo stesso sia stato formalmente qualificato come “incarico a valenza dipartimentale”		Incarico di direzione di struttura semplice a valenza dipartimentale o distrettuale (art. 18, comma 1, par I, lett. b) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di direzione di struttura semplice Art. 27, comma 1, lett. b) diverso da quello di cui alla riga precedente		Incarico di direzione di struttura semplice art. 18, comma 1, par I, lett. c) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. c), nel caso in cui lo stesso sia stato formalmente qualificato come “incarico di alta specializzazione”		Incarico professionale di alta specializzazione art. 18, comma 1, par II, lett. b) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. c) diverso da quello di cui alla riga precedente 		Incarico professionale, di consulenza, di studio e di ricerca, ispettivo, di verifica e di controllo art. 18, comma 1, par II, lett. c) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. d), i cui titolari hanno maturato i requisiti di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area IV e di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area III con riferimento alla sola dirigenza sanitaria e delle professioni sanitarie		Incarico professionale, di consulenza, di studio e di ricerca, ispettivo, di verifica e di controllo art. 18, comma 1, par II, lett. c) 	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	
	Incarico di natura professionale Art. 27, comma 1, lett. d), i cui titolari non hanno maturato i requisiti di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area IV e di cui all’art. 4 del CCNL dell’8/6/2000 (biennio economico 2000-2001) Area III con riferimento alla sola dirigenza sanitaria e delle professioni sanitarie		Incarico professionale di base (art. 18, comma 1, par II, lett. d)
	Data inizio __/__/____
Data fine __/__/____
Azienda che ha conferito l’incarico___________
Eventuale atto di conferimento _____________
Denominazione incarico ___________	

Soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina e effettuati in rilevanti strutture italiane o estere, di durata non inferiore a tre mesi, con esclusione dei tirocini obbligatori):
Struttura: ……………………………………………………………………………………………
Dal (gg/mm/aaaa) …………………………. al (gg/mm/aaaa) …………………………….
Attività svolte: ………………………………………………………………………………………

Attività didattica presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, laurea o specializzazione, ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario):  
Corso ………………………………………………………………………………………....................
Materia di insegnamento: ..........................………………………………………………………………
Struttura …....................................................................................................……….........................
Anno accademico ……………………………………..……… Ore annue di insegnamento/ore totali
 docenza n. ………………………

Partecipazione a corsi, congressi, convegni, e seminari anche effettuati all’estero, nonché le pregresse idoneità nazionali
Partecipazione ad attività di aggiornamento, convegni, seminari, etc:
Titolo del Corso ………………………………………………………………………………………..
Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento…......................................................................................
Data/e di svolgimento……………………………………..……… Ore complessive n. …………
Modalità di svolgimento (indicare se come uditore o come relatore; con esame finale o senza; se con ECM e quanti): ..........................……………………………………………………………………...
Pregresse idoneità Nazionali:
disciplina ………………………………………………………………………………………..
Ente Organizzatore / Luogo di svolgimento…......................................................................................
Data/e di svolgimento……………………………………..……… Votazione. …………

Produzione scientifica, strettamente pertinente alla disciplina, pubblicata su riviste italiane o straniere, caratterizzate da criteri di filtro nell’accettazione dei lavori, nonché il suo impatto sulla comunità scientifica:
Pubblicazioni /abstract / poster / altro presentate (indicare se originale, copia conforme o altro):
Titolo: ………………………………………………………………………………………………
Autori …………………………………………………………………………………………………
Rivista scientifica / altro ……………………………………………………………………………
Originale/copia conforme/file PDF (cancellare le ipotesi che non interessano)

Il sottoscritto dichiara inoltre che le copie delle pubblicazioni eventualmente allegate sono conformi agli originali in suo possesso e che quanto dichiarato nella domanda e nel presente curriculum corrisponde al vero.

Luogo e data ……………………………………
                                
		  Originale Firmato